Menu

单个奖励金额最高不超越10万元,笔者市将对实行欺期骗取医治保证基金表现授予表彰



下一步,武汉市医疗保障部门将向社会公布本级举报电话,同时扩充网站、电子邮箱、APP等举报渠道,并统筹利用辖区公共服务信息平台,方便举报人举报。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

■优化奖励金发放流程

9月4日,武汉市出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,经查实对符合条件的举报人予以奖励,最高可获10万元奖励。《实施细则》规定,对于举报情况经查证属实、造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的,或举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的,给予奖励。每起案件的举报奖励金额按照查实金额的3%奖励。其中,举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,并提供可靠线索的,提高奖励比例至6%。每起举报最高奖励10万元。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

按照上级相关文件要求,医保部门将在接到举报后15个工作日做出是否符合受理范围的决定。对不属于受理范围的实名举报事项,将自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。对符合受理范围的举报案件,做到自受理之日起30个工作日内办理完毕。特别重大案件,经批准后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

业内专家张斌表示:依靠举报者,尤其是问题机构内部举报者,将得到更多线索,打击欺诈骗保行动将更有效。

  1. 伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

■界定五类欺诈骗保行为

单个奖励金额最高不超越10万元,笔者市将对实行欺期骗取医治保证基金表现授予表彰。对于骗保行为,《实施细则》也给予了明确,主要包括:涉及定点医疗机构及其工作人员、涉及定点零售药店及其工作人员、涉及参保人员以及涉及医疗保障经办机构工作人员等四类20项欺诈骗保行为。其中,挂名住院、为参保人员虚开发票、将本人医疗保障凭证转借他人就医等行为赫然在列。

这些行为属于欺诈骗保

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为包括:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

  1. 为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  2. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  3. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  4. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

■按查实金额给予奖励

1.
盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的;

其中,举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付,具体奖励标准为:查实金额在10万元以下的,按查实金额的3%给予奖励,不足500元的补足500元;查实金额在10万元以上50万元以下的,奖励3000元加上超出10万元部分的2%;查实金额在50万元以上的,奖励11000元加上超出50万元部分的1%;最高奖励金额不超过10万元。

  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 为参保人员提供虚假发票的;

  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

  6. 挂名住院的;

  7. 串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为包括:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名及冒名顶替住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的行为。

根据《细则》,举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:举报有具体的违法违规事项线索的;举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门及医疗保险经办机构掌握的;举报事项经查证属实且造成基金损失的;其他经医疗保障行政部门认定需要予以奖励的。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,在举报奖励金额基础上增加20%,最高不超过10万元。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,在举报奖励金额基础上增加20%,最高不超过10万元。

涉及参保人员的欺诈骗保行为

我市还进一步对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及医疗保障经办机构工作人员等欺诈骗取医疗保障基金的行为进行了明确。

  1. 违反规定支付医疗保障费用的;

  2. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为包括:伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

《细则》明确,举报奖励所需资金从同级医疗保障行政部门预算资金中统筹解决,不得用医疗保险基金支付。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,单个奖励金额最高不超过10万元。各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励,最低奖励为200元,不足200元的给予精神奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准,最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。

举报事项经查证属实办结后,医保部门将对符合条件并愿意得到举报奖励的举报人发放奖励金,并书面通知举报人。举报人应在接到奖励通知之日起15天内办理确认手续,同时提供有效身份证明。逾期未办理的,视为自动放弃。

其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

省医保局相关负责人表示,《细则》的出台能够有效调动广大群众参与监督的积极性,对骗保行为起到震慑作用。

据介绍,举报人举报内容涉及以上这几类行为的,经查实后,同时符合造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失、举报人提供的主要事实或证据事先未被医疗保障部门掌握、举报人选择愿意得到举报奖励的可获得奖励。

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

《细则》规定,医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

虚构医药服务,伪造医疗文书和票据……随着医保体系的发展,欺诈骗取医保基金的行为在各地时有发生。为加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保障医疗保障基金安全,即日起,我市将对举办欺诈骗取医疗保障基金行为给予奖励,每起案件最高奖励金额10万元。

医保基金是群众的治病钱、救命钱,事关每一名参保人员的切身利益。为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医保基金安全,日前,湖北省医疗保障局、省财政厅印发了关于《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知。根据《细则》,骗保行为一经查实,即可对符合条件的举报人予以奖励,最高奖励10万元。

举报线索不涉及骗取金额或经查实无法确定骗取金额,但举报内容属实的,给予资金200元奖励。最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予以奖励;最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,奖励金额只计算相一致部分;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额。

图片 1

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为包括:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为)。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

为鼓励社会各界对欺诈骗取医保基金的行为进行举报,一经查实,我市相关部门将根据查实金额的一定比例,对举报人予以奖励,每起案件最高不超过10万元。

市医保局相关负责人表示,如广大群众发现身边有欺诈骗保行为,可拨打举报电话2026110,2160829进行举报。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

相关文章

网站地图xml地图